بیش از % ۷۶ کل بار بیماری ها در ایران به بیماری های غیرواگیر اختصاص دارد. ورود به بحث پیشگیری از سوی سازمان های بیمه گر توانسته نقش به سزایی در کاهش بار بیماری ها به خصوص بیماری های غیر واگیر داشته باشد. علاوه بر این، خدمات پیشگیرانه، پوشش خدمات سلامت، کیفیت خدمات سلامت و صرفه جویی مالی را شامل می شود. این خدمات در دو سطح خدمات اولیه و تخصصی در واحدهای دولتی و غیردولتی ارائه می شوند. لز طرفی، مداخلات پیشگیرانه به سه دسته بااهمیت بالا، اهمیت متوسط و کم اهمیت تقسیم بندی می شوند. نحوه تامین مالی این خدمات از طریق پرداخت های بیمه شده، کارفرما، مالیات و غیره انجام می شود.

ضرورت و اهداف پژوهش

در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، سلامت حقی است همگانی و این اصل به عنوان یکی از اصول اساسی نظام تعیین شده است. پیشگیری از بیماری ها باعث زندگی سالم تر، هزینه های کمتر، کیفیت زندگی بهتر بهره وری نیروی کار بیشتر و موارد بسیار دیگری می شود. اما باید توجه داشت همیشه پیشگیری به صرفه تر نیست و گاهی امر پیشگیری می تواند هزینه های بیشتری را به نسبت درمان بر منابع محدود جامعه وارد کند. ازاینرو بررسی تجربیات کشورها و توصیه های سازمان بهداشت جهانی در خصوص مداخلات پیشگیرانه استفاده شده مفید خواهد بود. کشورهای توسعه یافته مدت هاست که با بار بیماری های غیرواگیر دست و پنجه نرم می کنند. تجارب این کشورها در مقابله با بیماری های غیرواگیر بر اساس گروه سنی، مشارکت های سازمان های بیمه در تأمین مالی و وضعیت هزینه اثربخشی می توانند به عنوان گزینه هایی بالقوه از سوی سیاستگذاران مورد بررسی قرار بگیرند.

بکارگیری مداخلات پیشگیرانه در سازمان های بیمه گر و کشورهای جهان

در حوزه بیمه های اجتماعی، حدود ۲۰ صندوق در کشور مشغول به فعالیت هستند که از میان آنها چهار صندوق اصلی «تامین اجتماعی»، «بازنشستگی کشوری»، «تامین اجتماعی نیروهای مسلح» و بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر بیش از ۹۰درصد جمعیت تحت پوشش را به خود اختصاص می دهند.

ارائه خدمات پیشگیری محور در سطح اولیه در اکثر کشورهای جهان عمدتاً در حوزه بیمه های پایه قرار می گیرند. بیمه های پایه در کشورهای مختلف تحت مدیریت بخش های دولتی و خصوصی قرار دارند و براساس فرهنگ و پیشینه تاریخی، اقتصادی و اجتماعی هر کشور، تحت یکی از این دو بخش اقتصادی، بیمه های اجتماعی و بیمه های خصوصی ارائه می گردند.

سازمان های بیمه ای در کشورهای گوناگون بر اساس الزام قانونی یا تصمیم گیری خود وارد به تحت پوشش قرار دادن حوزه پیشگیری شده اند. به عنوان مثال قانون خدمات مقرون به صرفه ACA در ایالات متحده شرکت های بیمه ای را الزام به تحت پوشش قرار دادن بسته پیشگیرانه تعریف شده می نماید. همچنین برای ویرویس آنفلونزا خدمات واکسیناسیون در دو کشور آلمان و فرانسه اجرایی شد. با اعمال واکسیناسیون هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیماری کاهش می یابد. ورود سازمان تأمین اجتماعی از طریق پشتیبانی بیمه ای بسته های پیشگیرانه وزارت بهداشت می تواند نماد همکاری بین بخشی این دو نهاد در مبارزه با بیماری ها و ورود به بحث پیشگیری از سوی سازمان تأمین اجتماعی باشد.

بار بیماری ها در ایران

بیش از % ۷۶ کل بار بیماری ها در ایران به بیماری های غیرواگیر اختصاص دارد. پایه پیشگیری از بیماری های غیر واگیر، شناسایی عوامل خطر اولیه و عمده آن ها و پیشگیری و کنترل این عوامل است. هدف از این کار، جلوگیری از وقوع همه گیری و همچنین، کنترل آن ها تا حد امکان، در محل بروز است. بیماری های قلبی-عروقی، سرطان ها، دیابت و بیماری های مزمن ریوی از جمله بیماری های غیرواگیر هستند.

الگوی مشابهی بین بار بیماری ها و بار مراجعه در کشور وجود دارد. از این رو مداخلاتی که در جهت کاهش بار بیماری ها باشند، باعث کاهش بار مراجعه بستری و سرپایی بیماری های هدف قرار داده شده خواهد شد. بیشترین بار مراجعه بستری به مجموعه تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مربوط به دوره حیاتی هنگام زایمان بود. سه بسته پیشنهادی وزارت بهداشت که دورهه ای پیش تا پس از زایمان را در بر می گیرند پاسخگوی بسیاری از نیازهای این دوره حساس برای مادر و نوزاد می باشد.

ارائه دهندگان خدمات پیشگیرانه

پوشش همگانی سلامت علاوه بر پوشش خدمات سلامت، کیفیت خدمات سلامت و حفاظت مالی را نیز موردتوجه قرار می دهد. ایجاد نظام‎های سلامت کارا با کارکنان آموزش دیده عنصر کلیدی ارائه خدمات سلامت باکیفیت می باشد. همچنین، طرح مراکز جامع سلامت می توانند به عناوین بهترین ارائه دهنده خدمات پیشگیرانه به افراد تحت پوشش باشند. در این طرح، خدمات و مراقبت های سلامت در دو سطح در اختیار افراد و جامعه تحت پوشش گذاشته می شود:

• سطح اول

شامل خدمات/مراقبت های اولیه سلامت فرد و جامعه است. پیشگیری و آموزش سلامت فردی، تشخیص و درمان بیماری ها براساس بسته خدمت و پیگیری نتیجه بیماری از جمله خدمات فردمحور هستند. خدمات سطح اول در نقطه آغازین در واحدی با نام عمومی پایگاه سلامت تعریف می شود که با استاندارد نیروی انسانی، فضای فیزیکی و تجهیزات مشخص در حاشیه شهرها و مناطق شهری مبتنی بر اصول ساختار و سطح بندی نظام شبکه بهداشت و درمان کشور ارائه می گردند. سایر خدمات سلامت مانند خدمات دارویی، پاراکلینیک نیز در مراکز و موسسات دولتی و غیردولتی مانند داروخانه ها، آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری ارائه می شوند.

• سطح دوم

شامل خدمات تخصصی می شود که توسط واحدهای سرپایی تخصصی و واحدهای بستری موجود در نظام سلامت ارائه می گردد. این خدمات شامل خدمات تشخیصی درمانی و توانبخشی/و بازتوانی تخصصی، تدبیر فوریت های تخصصی و اعمال جراحی انتخابی و اورژانس هستند. این دسته از خدمات در اختیار ارجاع شدگان از سطح اول خدمات قرار می گیرند. واحد خدمات سلامت سطح دوم موظف است با ارائه بازخورد کتبی، تیم سلامت ارجاع دهنده را از نتیجه، برنامه درمان و پیگیری بیمار یا پیشرفت کار مطلع سازد. این خدمات در سطح تخصصی در نقطه ارجاع، در واحدهای دولتی و غیردولتی طرف قرارداد شکل می گیرند.

اولویت بندی مداخلات پیشگیرانه و تأمین مالی آن ها

مداخلات پیشگیرانه بر اساس ۵ معیار هزینه اثربخشی، بار بیماری، بار مراجعه، بار مرگ ومیر و توصیه های سازمان بهداشت جهانی و اولویت های وزارت بهداشت به سه دسته بااهمیت بالا، اهمیت متوسط و کم اهمیت تقسیم بندی می شوند. در مدل پیشنهادی، سیستم تامین مالی بر اساس بیمه مکمل، پایه و مساعدت اجتماعی به سیستم های DC، NDC، DB و آزمون وسع تقسیم می شوند. نحوه تامین مالی با توجه به سطح درآمد نسبت به حداقل دستمزد قانونی و نوع پوشش بیمه از طریق پرداخت های فردی بیمه شده، سهم بیمه شده و کارفرما، سهم کارفرما و بیمه شده، مالیات عمومی، یارانه و سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی و وزات بهداشت انجام می شود.

پیشنهادات سیاستی

• سیاستگذاری جهت رسیدن به مدل مشترک کشوری جهت تحت پوشش دادن خدمات پیشگیرانه بین سازمان های بیمه‎گر اصلی کشور
• ایجاد ائتلاف بین سازمان های بیمه گر اصلی جهت داشتن قدرت چانه زنی با ارائه کنندگان و مجموعه وزارت بهداشت و دولت در تأمین مالی خدمات پیشگیرانه
• شناسایی ریسک فاکتورهای سلامتی گروهی افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی با بار هزینه ای بالا برای سازمان
• نظرسنجی از خبرگان استانی سازمان تأمین اجتماعی
• دعوت از نمایندگان مهمترین سازمان های بیمه گر فعال در حوزه پیشگیری در جهان جهت ارائه سخنرانی و انتقال تجربیات
• ارائه بسته محدود خدمات پیشگیرانه اولویت بندی شده مبتنی بر محیط کار و ریسک های گروهی افراد تحت پوشش در سطح یک استان و یا شهرستان با همکاری سایر سازمان های بیمه گر

جمع بندی

خدمات پیشگیری محور در سطح اولیه حوزه بیمه های پایه قرار می گیرند. این خدمات علاوه بر پوشش خدمات سلامت، کیفیت خدمات سلامت و صرفه جویی مالی را نیز موردتوجه قرار می دهد. خدمات و مراقبت های سلامت در دو سطح اولیه و تخصصی در اختیار افراد و جامعه تحت پوشش گذاشته می شود. بر اساس مدل پیشنهادی خدمات پیشگیرانه بر اساس وضعیت هزینه اثربخشی و میزان حیاتی بودن آن ها در دسته های مختلف قرار می گیرند که دسته های پراهمیت تر براساس نظام DB تأمین مالی خواهند شد و منابع آن بسته به طبقه درآمدی افراد از نظام مالیاتی همراه با مشارکت کارفرما و بیمه شده تا بدون مشارکت بیمه شده تأمین خواهد شد.

این مطالعه در موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی و با همکاری نادر جهان ‌مهر، احمد بختیاری و ریحانه ایزدی در سال ۱۳۹۸ انجام شده ‌است.