طرح نظام ارجاع بیمار از پزشک عمومی به پزشکان متخصص و فوق متخصص در سال ۱۳۸۴ در برخی شهرهای کم جمعیت اجرایی شد. بررسی اجرای پایلوت این طرح در استان مازندران در دوران کرونا، نشان می دهد که عملکرد این استان در مدیریت و پذیرش بیماران مبتلا بهتر از استان های مجاور بوده است. اما تعمیم این طرح به کل کشور با موانع اجرایی از جمله عدم فرهنگ سازی مناسب در بطن جامعه پیش از اجرای طرح پزشک خانواده، عدم رضایت تیم درمان از پرداختی های صورت گرفته، عدم شرکت جمعیت قابل توجهی از پزشکان عمومی در این طرح و ناهماهنگی در اجرای خدمات مواجه است.
ضرورت و اهداف پژوهش
دسترسی آسان مردم به تخصصی ترین خدمات سلامت خارج از نظام ارجاع و سطح بندی و تنها به تشخیص و خواست بیمار، منجر به تحمیل هزینه های فراوان و غیرضروری، عدم تشخیص به موقع و استهلاک منابع و نیروی انسانی می شود . مصداق بارز آن در همه گیری کووید-۱۹ قابل مشاهده است. در روزهای اولیه شیوع این ویروس در کشور، مراجعه بالا و بی وقفه مراجعین به بیمارستان های تخصصی تهران و شهرستان روی داد. این در حالی است که اگر نظام ارجاع در ایران اجرا شده بود، حجم مراجعات به راحتی قابل کنترل می شد. در این پژوهش ضمن بررسی تأثیر این طرح، چالش هایی که برای اجرای آن در ایران وجود دارد مورد بررسی قرار می گیرد.
سازوکار نظام ارجاع بیمار و پزشک خانواده
خدمات ارائه شده توسط نظام سلامت و حرکت بیمار برای دریافت خدمات در سطوح مختلفی تعریف و نظام مند می شود. به این سازوکار نظام مند، نظام ارجاع گفته می شود که حرکت بیمار جهت دریافت خدمات سلامت را «پزشک خانواده یا پزشک نظام ارجاع» تعیین می کند.
این خدمات در سه سطح ارائه می گردد. در سطح اول، بیمار به پزشک عمومی مراجعه و تمام خدمات لازم در این سطح را دریافت می کند . اما چنانچه خدمات در این سطح پاسخگوی نیاز درمانی مراجعه کننده نباشد، پزشک خانواده بیمار را به سطح دوم ارجاع می دهد. همچنین پزشکان علاوه بر ارائه خدمات درمانی، وظایف کلیدی دیگری نظیر ترویج سلامت محوری و اندیشه خودمراقبتی، جلب حمایت سازمان ها و نهادهای خصوصی برای ارتقای سلامت و برنامه های سلامت و اجرای برنامه های حفظ سلامت را نیز به عهده دارند .
در سطح دوم، پزشکان متخصص، بیماران ارجاعی از پزشک عمومی را می پذیرند و تمام اقدامات لازم را برای ارجاع داده شدگان به عمل می آورند. در نهایت، نتیجه اقدامات و خدمات ارائه شده و وضعیت بیمار را به پزشک عمومی سطح اول اطلاع می دهند .پزشکان فوق تخصص در رشته های مختلف، در سطح سوم قرار دارند که خدمات فوق تخصصی را به ارجاع داده شدگان از سطح دوم ارائه می دهند .
تاثیر اجرای پایلوت نظام ارجاع بیمار در یک استان بر شکستن زنجیره انتقال کرونا
طرح نظام ارجاع در ایران از ابتدای سال ۸۴ فعالیت خود را در مناطق روستایی و شهری زیر ۲۰ هزار نفر آغاز نمود. دستورالعمل اجرایی آن در سال ۱۳۹۱ بازنگری و به صورت پایلوت در مناطق شهری استان فارس و مازندران اجرا شد.
در اولین روزهای شیوع بیماری در کشور، نماینده پزشکان خانواده شهری مازندران از مردم خواست تا در صورت داشتن سه علائم سرفه، لرز و گلودرد بدون مراجعه و فقط از طریق ارتباط تلفنی از پزشکان خانواده مشاوره لازم را دریافت کنند. پزشکان خانواده علاوه بر ارائه مشاوره و آموزش های لازم و با داشتن پرونده سلامت افراد تحت پوشش و شناخت افراد پرخطر (از جمله مادران باردار، سالمندان ، دیابتی ها و فشار خونی ها) به جلوگیری از شیوع این ویروس کمک کردند. به گفته مدیرکل بیمه سلامت مازندران، در مقایسه و بررسی مراجعات مازندران با استان های گلستان و گیلان، مردم مازندران به مراتب به لحاظ ترس و واهمه و دریافت سوالات پزشکی، کمتر درگیر این بیماری بوده اند. همچنین آمار مراجعین بومی به اورژانس ها کمتر بوده است. لازم به ذکر است که بخش زیاد مراجعین بیمارستانی این استان مربوط به مسافرین و میهمانان این استان بوده است که بار کاری زیادی را به این استان تحمیل کرد. همچنین میزان بیماران بستری در مازندران به نسبت دیگر استان های کشور که فاقد طرح پزشک خانواده هستند، اصولی تر و منطقی تر شده است. چراکه مردم مازندران ابتدا به پزشک خانواده مراجعه کرده و با نظام ارجاع آشنا هستند.
چالش های اجرایی نظام ارجاع بیمار و پزشک خانواده در ایران
کشورهای در حال توسعه از جمله ایران با موانع ساختاری، زمینه ای و فرایندی متعددی مواجه هستند که مانع از اجرای درست برنامه ها می شود. از جمله موانع اجرایی شدن نظام ارجاع بیمار و پزشک خانواده در ایران بر اساس مطالعات مختلف شامل موارد زیر است :
- گرایش به خودمحوری به جای تجربه محوری در اجرای برنامه ها در وزارت بهداشت
- تأثیر تغییر دولت و مدیریت بر برنامه ملی
- تعهد دولت ها در حمایت از پزشک خانواده یا رویکرد ابزاری
- عدم تخصیص منابع مالی مناسب
- قانون گریزی، عدم اراده و تعهد سیاسی مسئولین ارشد کشوری
- روابط حاکم بر وزارتخانه ها و سازمان های دخیل در برنامه پزشک خانواده
- علی رغم گروهی بودن این برنامه، نظام پرداخت به غیرپزشک مشخص نبوده و ارتباط کارفرمائی و کارگری بین پزشک عمومی و ماما و پرستار آسیب زا است .
- عدم همکاری و هماهنگی بین پزشک عمومی و پزشکان متخصصان
- اطلاع رسانی ناقص و آموزش ناکافی مردم
- مشکلات تشکیل و بهره برداری پرونده الکترونیک
- دیده نشدن تمام ذینفعان از جمله (بیمه ها، بخش خصوصی، مردم، بخش پاراکلینیکی، تشکل های صنفی سازمان های نظام پزشکی، مامایی، پرستاری و روانشناسی و…) در برنامه
- شتاب زدگی اولیه و عدم بهره گیری لازم از نظر کارشناسان به طوری که مقرر گردید چنین طرح گسترده ای دو ساله در تمام کشور اجرا شود!
- بی دقتی در نقش ارائه کنندگان خدمات سطوح بالاتر، شامل عدم ارائه پس خورد و ارجاع معکوس
- نبود درک در مورد نقش بیماران شامل عدم آگاهی از دستورالعمل طرح پزشک خانواده و عدم اعتماد به توانمندی پزشک خانواده
- اولویت و ارجحیت یافتن طرح تحول سلامت نسبت به پزشک خانواده در دولت تدبیر و امید (تقدم درمان بر پیشگیری و اولویت دادن به بیمارستان)
- وجود چالش های فرهنگی
- ناهماهنگی بین سطوح ارائه خدمت و استمرار مراقبت
جمع بندی
اهمیت اجرای طرح نظام ارجاع بیمار در ایران در بحران کرونا به خوبی روشن است. چراکه در مازندران هزینه های ارجاعات قیرلازم کاهش یافته و تعداد بیماران بستری نیز در روزهای اول نسبت به سایر استان ها رفتار منطقی تری داشت. با این حال، اجرای این طرح با چالش های بسیاری همراه است.
این مطالعه توسط مرکز پژوهشی آرا در سال ۱۳۹۹ انجام شده است.
